护理诊断及护理措施
一、潜在并发症：心律失常
护理措施：
1.采取监测措施及时发现心律失常的症状和体征：异常的心率节律、心悸胸痛晕劂、低血压。
2.及时发现与识别常见心律失常的心电图形。
3.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。
4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。
5.必要时给予氧气吸入。
6.监测电解质及氧饱和度的情况。
7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。
二、潜在并发症：消化道出血/再出血
护理措施：
1.严密观察呕血与黑便的发生(变化)，并记录其与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10-15分钟测量一次。
2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。
3.合理饮食：
⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流汁，出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的.食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。
4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。
5.维持静脉通道通畅。
6.遵医嘱应用止血剂或输血。
7.给予患者舒适体位。
8.准备好一切急救药物及用物等。
三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征
护理措施：
1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。
2.每日监测体重，监测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。
3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。
4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。
5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食
6.保持休养环境安静、空气流通。
7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。
8.注意有无阴道出血，及时发现胎盘早剥等情况。
9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。
10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松驰的活动，如听音乐，看电视，读书报等。
四、潜在并发症：洋地黄中毒
护理措施：
1.给药时间、剂量准确。
2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当hr<60次/分，禁止给药。
3.观察病人饮食情况，有无恶心、色视异常。
4.监测血钾、血药浓度。
5.避免与钙同时应用(可引起洋地黄中毒的因素)。
6.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱，心肌严重损伤、低钾低镁、缺氧(这些情况下机体对洋地黄耐受性降低，易中毒)。
7.如发现各种快速或缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。
8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。
五、感染的危险
定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态。
相关因素：
1.与皮肤破损有关。
2.与静脉留置管有关。
3.与分泌物排出不畅有关。
4.与长期卧床有关。
5.与留置尿管有关。
注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染的发生。
预期目标：
1.病人能复述感染的危险因素。
2.病人无感染发生。
护理措施：
1.严格执行无菌操作技术。
2.监测体温每四小时1次。
3.严格观察与感染相关的早期征象。
4.近需要进行保护性隔离。
5.限制探视人数。
6.鼓励病人进食营养丰富的饮食。
7.加强静脉通道及各种形式引流管的护理。
8.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。
9.按医嘱使用抗菌素。
护理诊断及护理措施
1.1护理个案编写
护理个案为学生的整体护理实践提供资料，以弥补教材的不足。学生根据资料进行护理评估，提出护理/问题，并制定相应护理措施。所以个案编写一定要突出护理专业特色，避免直接摘抄医疗病例。我们按“简要病史―医疗诊断―护理体检”的顺序编写，将体现病人健康问题的相应表现反映在护理体检内容中，学生可根据护理个案进行评估、诊断、计划等护理程序训练。结合外科护理教学，我们编写了多例个案。如颅脑损伤护理个案：，男性，35岁，4小时前从高处跌下，来院急诊。诊断为“颅底骨折，脑脊液外漏，脑挫裂伤待排”，收住入院。护理体检：患者神志不清，gcs评分7分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。右耳流出淡血性液体，量不多。呼吸浅促，喉头有痰鸣音。腹软，肢体被动活动无异常。bp130/70mmhg，p60次/分，r22次/分，t37.5℃。
1.2护理个案教学
教学之初个案教学应以课堂教学为主，待学生熟练后则可作为课后自学练习。教学内容为评估、诊断、计划，其余部分待临床实习时学习、提高。
1.2.1护理评估
投影打出个案，教师结合个案中护理体检资料，介绍评估时资料来源，护理体检内容，启发学生分析个案中护理体检资料，指导学生按临床广泛应用的margorygordon的11个功能性健康形态分类[3]，然后与正常健康形态比较，整理出有改变的部分，这些改变可能就是护理诊断/问题的依据。如上述个案中可找出如下改变：(1)神志不清，gcs1评分7分;(2)呼吸浅促，喉头有痰鸣音，两肺有少量水泡音，r22次/分;(3)右耳流出淡血性液体，量不多;(4)bp130/70mmhg，p60次/分。学习护理评估时，教师应强调从整体护理思想出发，所收集的资料不仅涉及病人身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。
1.2.2护理诊断/问题
教学时首先必须使学生明确护理诊断/问题定义，避免与医疗诊断混淆。护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的[4]。而医疗诊断则是用一个名称说明一个疾病或病理改变，以便确定治疗措施。
如上述个案中“病人神志不清，gcs评分7分”是机体对颅内压增高引起的脑缺氧的反应，而不能据此诊断为“颅内压增高”。根据个案资料，学生讨论后认为该患者可能存在如下护理诊断/问题：(1)脑组织灌注异常，与脑挫裂伤、颅内压增高有关;(2)清理呼吸道无效，与病人意识丧失有关;(3)有感染的危险，与脑脊液外漏有关。作出护理诊断/问题后应进行检查：(1)陈述是否符合pes或pe公式[4];(2)护理措施对此是否有效。检查可使学生提高护理诊断的准确性。
1.2.3预期目标
目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为等的改变。如上述护理诊断/问题(2)的目标是：“24小时后病人无痰鸣音，血气分析正常。”制定目标时应注意：目标的主语是病人而不是护士;目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的;目标应具有现实性、可行性。
1.2.4护理措施
护理措施是指帮助病人达到预期目标的护士行为，是确立护理诊断/问题与目标后护士行为的具体指导方案。我们将护理措施归纳为评估、治疗、教育三方面，指导学生围绕护理诊断/问题、相关因素、预期目标采用一看、二做、三说的步骤制定护理措施。如上述护理诊断/问题(3)的护理措施是：一看，观察生命体征、流出脑脊液量、颜色、性质q4h;二做，保持头高右侧卧位;清洁右耳道口q4h，禁止堵塞、冲洗耳道;按医嘱使用抗生素;三说，解释避免用力咳嗽、排便的意义。制定护理措施时应考虑到具体性、指导性，这样不仅有利于病人，也使其他护士护理同一病人时有据可循。
二、效果
外科护理学教学前，我们对99级护理班106名学生作了护理程序知识的测试，能初步对护理个案按照护理程序模式进行评估、诊断、计划的占40%，而诊断、计划均较合理的仅占9%，存在许多诸如护理诊断/问题与医疗诊断混淆、预期目标不清、治疗措施与护理措施不分的问题。外科护理学理论教学结束时，我们再次对学生进行了测试，90%以上的学生能按护理程序模式思考，诊断、计划均较合理的占60%，学生普遍反应护理个案能强化以人为中心的整体护理意识。
三、讨论
3.1个案练习能培养学生专业化的思维方式，使学生习惯于按护理程序模式进行护理迄今为止，我国的护理教育仍较重视医学知识、疾病的生理病理改变、专科护理的培养，而缺乏对人的整体性教育，使护士专业学生护理程序知识肤浅，因而，在其毕业后很难真正做到对病人实施整体护理。个案研究是对一个病人的健康问题进行全面分析，通过护理个案可进行护理程序分解式的教学，在收集评估资料、确定护理诊断/问题、提出预期目标、制定护理措施等步骤的运用中给以具体生动的指导。同时结合教学过程中可能发生的问题，如护理诊断/问题要领模糊或错误、护理目标和措施分不清、护理措施和相关因素背离等，进行剖析和讲解。通过个案练习，使学生逐步明确护士要为病人解决健康问题，不是单纯掌握好护理技术操作就行了，接触和评估病人比纯粹的护理技术更重要。护士应考虑如何及时发现病人的健康问题，用什么方法去解决问题，解决问题的结果如何，这样才是真正运用护理程序对病人实施整体护理。
3.2个案练习有利于学生批判性思维能力的培养
受多年应试教育的影响，目前学生对知识死记硬背的多，理解得不够深刻，学得不活，影响了思维发展和知识的迁移。护士只有具备了良好的批判性思维能力，才能在临床护理中及时地发现病人的问题，并因人而异地解决问题。我们在外科护理个案教学中，采用问题教学法、回顾讨论法等新型教学方法，通过暗示、引导、点拨的手段，使学生感悟护理个案分析中所需要的护理知识，举一反三，鼓励想像。
护理诊断及护理措施
1 前言
护理诊断是医院护士为了让某种病患达到某种预期的效果而选择的护理措施，是对个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题的一种临床判断，护理诊断是为明确护理目标、制定护理计划、选择最佳护理措施、评价护理效果而服务的。在护理过程中，正确做出护理诊断有利于全面有效地实施护理工作，同时能一定程度上提高护理人员的业务水平。同时正确的护理诊断对患者的康复具有很好的促进作用，相反，如果护理诊断的结果与病人的实际情况不符，将会对护理工作造成不良影响，直接影响病人的治疗及康复。所以，护理诊断是制定护理计划的基础，也是整个护理程序的难点和关键点，这需要护士有足够的自主精神和责任心。
2 资料和方法
2.1 一般资料 随机抽取的2010年3月至2011年8月在我院进行内科治疗的患者232例，其中高血压患者136例，肝硬化患者96例。对照组和观察组的患者在各种类的内科患者中各占1/2.即对照组的内科患者中高血压患者68例，肝硬化患者48例，观察组的内科患者数据同对照组。
2.2 病症观察 在作对照护理前分别对观察组和对照组的患者的各项指标，包括患者的精神状态、病症、临床表现等情况做详细记录，以便进行护理前和护理后的对比。
2.3 治疗方法 护理前将各位患者的病患情况做详细的了解，并分组对患者进行相应的护理。对照组的116例患者采取常规护理的方法，观察组的116例患者除了进行常规护理外，还进行护理诊断，并作出相应的护理措施。详细情况如下所示：
护理诊断的排序工作，选出首优问题、中优问题和次优问题。
2.3.1 对高血压患者进行的护理诊断
2.3.1.1 疼痛 对患者的头痛情况进行评估，是否伴有头晕、耳鸣等;护理措施：保持室内安静，保证充足的睡眠，头痛时卧床休息，避免情绪激动和不规律服药等。
2.3.1.2 有受伤的危险 警惕低血压反应，服药后如有晕厥、恶心等情况时立即平卧，并垫高脚部以增加脑血流量。活动缓慢，外出时需有人陪，避免剧烈运动。
2.3.1.3 知识缺乏 指导病人坚持低盐低胆固醇饮食，限制动物脂肪等的摄入，补充适量蛋白质等养成良好的饮食习惯;保持充足睡眠，心情舒畅;告诉病人有关降压药的知识，谨遵医嘱进行服药;定时量血压，定期复查等。
2.3.2 肝硬化患者进行的护理诊断
2.3.2.1 体液过多 卧床休息时尽量平卧或半平卧，并抬高下肢以减轻水肿;避免剧烈咳嗽、打喷嚏等;限制水和钠离子的摄入，并观察腹水和下肢水肿的情况，进行记录等等护理诊断措施。
2.3.2.2 有皮肤完整性受损的危险 叮嘱患者勿抓挠皮肤，预防压疮;洗澡时水温不能过高，避免使用有刺激性的香皂或沐浴液等，减轻对皮肤的刺激。
2.4 治疗过程 将对照组的116例患者只进行常规护理，观察组的116例患者进行常规的临床护理之外，对其额外进行了2.3所述的护理诊断并按照护理诊断的措施进行再护理。期间对患者的病情及时做好记录，并将病人的反应及病人家属的反应记录好，最后统计观察组和对照组患者的康复情况、有无复发及进行必要的满意度调查。
3 结果
经过临床研究发现，观察组的患者痊愈率为82.76%，高于对照组的62.93%;观察组的患者复发率为11.21%，低于对照组的19.83%;观察组的患者及其家属满意率为95.69%，高于对照组的56.03%。
从数据显示来看，高血压和肝硬化患者在进行护理诊断之后的痊愈率并未达到很理想的效果，但是相对高血压和肝硬化的病理特点，这个结果已经要好很多了。虽然护理诊断在内科护理临床中的应用效果明显，但是基于护理诊断是一项技术性十分强的工作，在进行临床护理诊断时，各护理人员专业素质和责任心等与真正做好护理诊断所需要的业务水平可能会有或多或少的差距，导致护理人员在对患者做护理诊断时出现错误论断和错误的认知，最终影响了护理的效果。
4 讨论
在医院的内科临床护理过程中，专科护士对患者进行熟练并正确的护理诊断对于患者的康复治疗起到了关键性的作用。护理诊断是护理程序的关键环节，由于目前我国的护理诊断的应用还处于探索阶段，护理诊断的应用是一个逐步认识、掌握和逐步完善的过程。虽然护理诊断在治疗效果上明显优于常规护理，但是要想使护理诊断真正达到为病人服务的目的，需要广大的医护工作者付出足够的耐心和责任心，及时总结、合理分析问题，做到真正解决病人的问题，充分地体现护理的价值。
在内科临床的护理诊断中，护士起了决定性的作用，为了在护理过程中做好规范护理，正确诊断，需要广大的护理人员在实际工作中注意避免以下几方面的问题：
4.1 在做护理诊断时由于经验不足导致的概念混淆。概念的混淆在很大程度上直接影响了护理的效果，甚至出现不良的医疗问题，这需要护理人员养成谦虚好学的习惯，多请教经验丰富的资深护理人员，避免“死搬硬套”。
4.2 加强医护合作，避免“潜在并发症”。
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